Deutschland ist ein Land, das sich für effizient hält. Wir normieren Steckdosen, Feinstaub, Eiergrößen und die Krümmung von Verwaltungsvorgängen mit einer Hingabe, als hinge das komplette Abendland an der richtigen Formularnummer. Aber ausgerechnet dort, wo jeden Monat Milliarden durch ein solidarisches System rauschen, leisten wir uns ein Kuriositätenkabinett: 93 gesetzliche Krankenkassen.

In Worten: Dreiundneunzig!

Nicht drei. Nicht fünf. Nicht zehn. Dreiundneunzig Körperschaften, Vorstände, Verwaltungsräte, Niederlassungen, Pressestellen, Internetauftritte, Werbebudgets, Bonusprogramme, Hotlines und Mitgliederzeitschriften. Ein föderales Ballett der Beitragsgelder, in dem jede Kasse dem Versicherten erklärt, sie sei ganz anders als die anderen – während sie im Kern dieselben gesetzlichen Leistungen finanziert, dieselben Ärzte bezahlt, dieselben Krankenhausrechnungen reguliert und dieselbe Gesundheits-karte ausgibt.

Die Zahl ist amtlich: Der GKV-Spitzenverband verzeichnet zum 1. Januar 2026 exakt 93 gesetzliche Krankenkassen. 1970 waren es noch 1.815, 1990 noch 1.147, im Jahr 2000 noch 420. Das klingt nach Fortschritt. Es ist aber nur die halbe Wahrheit. Ein absurdes System wird nicht dadurch vernünftig, dass es früher noch absurder war. Das ist, als würde ein Opernintendant verkünden, er habe den Chor bereits von 1.800 auf 93 Tenöre reduziert – und deshalb sei jeder weitere Gedanke an Kürzung populistisch.

Die Frage lautet also nicht: Darf es Wettbewerb geben?

Die Frage lautet eher: Wie viel Theaterkulisse braucht ein Pflichtsystem, bevor man es endlich beim Namen nennt: organisierte Selbstbeschäftigung auf Kosten der Beitragszahler??

Die Politik entdeckt das Problem – halbherzig, verspätet und mit angezogener Handbremse

Man glaubt es kaum, aber die Bundesregierung beginnt, die Frage bereits selbst zu stellen. Bundesgesundheitsministerin Nina Warken (CDU) ließ in diesem Frühjahr öffentlich erkennen, dass man über die Zahl der Krankenkassen nachdenken könne. Weiter gegangen ist CDU-Generalsekretär Carsten Linnemann, der in einem vielbeachteten Interview Anfang 2025 für eine drastische Reduzierung plädierte: Zehn Krankenkassen in Deutschland, so Linnemann, reichten vollkommen aus. Der SPD-Gesundheitspolitiker Christos Pantazis formulierte im Deutschlandfunk ähnlich: »Man braucht keine 90 Krankenkassen; ein halbes bis maximal ein Dutzend reichen.«

Das ist politisch bemerkenswert. Hier nörgelt nicht mehr der Stammtisch, sondern die Mitte der Regierungsparteien spricht aus, was jeder Beitragszahler beim Blick auf die Lohnabrechnung längst ahnt: Vielleicht ist die deutsche Krankenkassenlandschaft nicht Ausdruck von Vielfalt, sondern von institutioneller Selbstvermehrung?

Gleichzeitig bleibt die Bundesregierung im operativen Teil vorsichtig. Das offizielle Ziel lautet: Beitragssätze stabilisieren, Ausgabendynamik bremsen. Die Reform kreist um Leistungserbringer, Bundeszuschüsse, Arzneimittelpreise, Kliniken und Praxen. Die Kassenanzahl ist als Symbol plötzlich prominent – aber noch nicht der harte Kern des Umbaus.

Man sieht das Problem. Man benennt es sogar. Doch dann greift man doch wieder zuerst woanders hin. Das mag fiskalisch ergiebiger sein. Politisch aber bleibt es schwer vermittelbar und ist eine Zumutung: Versicherte sollen höhere Beiträge schultern, Praxen sollen effizienter werden, Kliniken sollen sparen, Patienten sollen länger warten - während gleichzeitig 93 Kassen um dieselben Pflichtversicherten buhlen, als handle es sich um einen Wettbewerb um Espressomaschinen, Mobilfunktarife oder günstigere Matratzen.

Der Blick nach Frankreich: Entzauberung statt Blaupause

Der Vergleich mit Frankreich ist für Deutschland besonders unangenehm, weil er eine einfache Frage stellt: Warum braucht die Bundesrepublik 93 gesetzliche Krankenkassen, wenn Frankreich seine gesetzliche Krankenversicherung im Kern zentral organisiert?

Frankreich hat nicht schlicht »eine einzige Kasse«. Das wäre zu grob. Aber es hat die Assurance Maladie – eine zentral organisierte Pflichtversicherung ohne konkurrierenden Kassenmarkt. Vor Ort arbeiten Versicherte mit départementalen Kassenstellen zusammen, den Caisses primaires d'assurance maladie (CPAM). Doch genau das ist der entscheidende Unterschied: Eine regionale Ausführungsstelle ist keine konkurrierende Krankenkasse.

Frankreich hat Verwaltung. Deutschland hat Verwaltung plus Wettbewerbskulisse.

Deutschland hat 93 Kassenidentitäten, 93 Selbstbehauptungen, 93 Apparate, die alle denselben Satz in unterschiedlichen Farben plakatieren: Wir sind unverzichtbar.

Natürlich kennt das französische System eigene Schwächen: Zuzahlungen, private Zusatzversicherungen, regionale Versorgungsengpässe. Frankreich ist keine Blaupause – es ist eine Entzauberung. Aber es beweist, dass man gesetzliche Krankenversicherung nicht als künstlichen Binnenmarkt inszenieren muss. Der deutsche Einwand lautet dann gern: »Frankreich hat doch auch lokale Kassenstellen.« Ja. Aber das ist, als würde man behaupten, die Deutsche Rentenversicherung sei ein freier Markt, weil sie Regionalträger und Geschäftsstellen hat. Eine regionale Ausführungsstelle ist Verwaltung. Sie ist kein Anbieterwettbewerb. Sie muss keine Markenpflege betreiben, keine Versicherten abwerben, keine Werbebotschaften formulieren, keine Bonusprogramme als Fortschritt verkaufen.

Wettbewerb ist sinnvoll, wo Kunden echte Wahlfreiheit haben, wo Anbieter unterschiedliche Produkte anbieten und wo der Markt schlechte Leistungen bestraft. Die gesetzliche Krankenversicherung ist aber kein normaler Markt. Der Leistungskatalog ist weitgehend gesetzlich bestimmt. Der Versicherte kann die Kasse wechseln – aber nicht aus der Pflichtarchitektur aussteigen. Er wählt also nicht zwischen verschiedenen Krankenversicherungswelten, sondern zwischen verschiedenen Verwaltungsoberflächen desselben Systems.

Das ist kein echter Markt. Das ist Wettbewerb als Dekoration.

Oder etwas weniger freundlich: Es ist ein bürokratisches Kostümfest, finanziert aus Pflichtbeiträgen.

Was wäre wirklich zu sparen?

Hier beginnt der unangenehme Teil. Die einfache Rechnung – 90 Vorstände weg, Milliarden gerettet – ist zu bequem.

Die Finanzkommission Gesundheit beziffert die Nettoverwaltungsausgaben der Krankenkassen 2025 auf rund 13,3 Milliarden Euro, etwa vier Prozent der gesamten GKV-Ausgaben. Das ist viel Geld. Aber es ist nicht der eigentliche Brandherd. Leistungsausgaben, Krankenhausfinanzierung, Arzneimittel, Demografie und Fehlanreize wiegen schwerer. Wer die Kassenanzahl zum zentralen Kostentreiber erklärt, übertreibt.

Aber wer die Strukturfrage deshalb für irrelevant erklärt, schützt genau jene Komfortzone, in der sich das System seit Jahrzehnten eingerichtet hat.

Drei realistische Szenarien:

Minimalvariante: Begrenzung von Werbung, Gremienkosten und Parallelkommunikation. Die Finanz-Kommission diskutiert eine Deckelung der Werbeausgaben – berichtet wurde über ein Einsparpotenzial von rund 70 Millionen Euro jährlich. Das ist kein Systemumbau, eher ein symbolischer Besenstrich vor der Haustür eines brennenden Verwaltungs-gebäudes.

Strukturvariante: Reduktion auf zehn bis zwölf Kassen, wie politisch bereits gefordert. Mittelfristig könnten mehrere hundert Millionen Euro durch IT-, Leitungs- und Standortkonsolidierung erreichbar sein. Seriös beziffern lässt sich das erst nach einem echten Transformationsplan – Fusionen kosten zunächst Geld. Aber genau deshalb braucht es einen Plan und keine Sonntagsrede.

Radikalvariante: Drei bis fünf bundesweite Kassen. Ein niedriges einstelliges Milliardenpotenzial wäre denkbar – aber nicht automatisch. Und nur dann, wenn der Staat die Gelegenheit nicht nutzt, neue Aufsichtsebenen, Übergangsgremien und Kompensationsbürokratien zu erfinden. Sonst macht man aus 93 Kassen fünf Dachverbände mit 93 Schattenhaushalten. Das wäre keine Reform. Das wäre ein deutscher Verwaltungs-Ballon in Reinform.

Der österreichische Warnhinweis

Österreich hat die Probe aufs Exempel gemacht – und liefert den hässlichsten empirischen Stolperstein der Debatte. Dort wurden 2020 mehrere Gebietskrankenkassen zur Österreichischen Gesundheitskasse zusammengeführt. Die versprochenen Einspar-ungen blieben aus. Die Finanz-Kommission verweist ausdrücklich auf Österreich: Fusion allein spart nichts. Schlechte Fusion verteuert sogar. Das ist wichtig. Denn es schützt vor Reformromantik.

Wer aus 93 Kassen drei macht, aber jede alte Struktur als Landesdirektion, Kompetenz-zentrum oder »regionale Serviceeinheit« konserviert, hat am Ende kein reformiertes System geschaffen – sondern ein Verwaltungsmonster mit neuem Briefkopf. Die deutsche Bürokratie ist grandios darin, Einsparungen so lange zu organisieren, bis sie teurer werden als das Problem.

Zwischen dem französischen Modell und dem österreichischen Scheitern liegt die deutsche Aufgabe. Frankreich zeigt, dass es anders geht. Österreich zeigt, wie man dabei trotzdem versagt.

Das Symbolproblem

Oliver Blatt, Vorstand des GKV-Spitzenverbands, nannte eine staatlich vorgegebene Reduzierung der Kassenzahl in einem Interviewzusammenhang »ökonomisch unsinnig« und argumentierte, Fusionen fänden dort statt, wo sie wirtschaftlich sinnvoll seien. Das ist die erwartbare Verteidigungslinie des Systems: Wir schrumpfen schon von selbst. Bitte nicht stören.

Nur reicht das nicht. Denn dieselbe Logik könnte jede Verwaltung bemühen: Wir sind schon weniger absurd als früher, also sind wir heute vernünftig. Das ist kein Reformargument, sondern ein historischer Schonwaschgang.

Die Vorstandsgehälter sind auch nicht wirklich das Milliardenproblem. Sie sind das Symbolproblem. Selbst wenn man 90 Vorstandsetagen abschaffte, wäre die GKV nicht saniert. Aber Symbole sind in einem solidarischen System nicht gleichgültig. Sie entscheiden darüber, ob ein System als glaubwürdig empfunden wird.

Wenn Versicherte höhere Zusatzbeiträge zahlen sollen, wenn Leistungen beschnitten werden, wenn Krankenhäuser ächzen und Arztpraxen unter Bürokratie zusammenbrechen – dann wirkt es politisch toxisch, wenn 93 Kassen gleichzeitig so tun, als sei jede einzelne von ihnen unverzichtbar. Niemand wird gesund, weil seine Krankenkasse ein besonders hübsches Logo hat. Niemand wird schneller operiert, weil eine Kasse einen besseren Newsletter verschickt. Niemand bekommt eine bessere Krebstherapie, weil 93 Marketingabteilungen dem Versicherten erklären, ihre jeweilige App sei nun wirklich ein Durchbruch.

Und niemand zahlt seinen Zusatzbeitrag mit größerer Begeisterung, weil ihm derselbe Apparat erklärt, dass er im Namen der Vielfalt leider etwas teurer geworden ist.

Das eigentliche Problem ist nicht der einzelne Vorstand, nicht die einzelne Geschäftsstelle, nicht die einzelne Kasse. Das eigentliche Problem ist die Summe einer Struktur, die sich als Wettbewerb tarnt, obwohl sie im Kern Pflichtverwaltung ist.

Fazit

Deutschland braucht keine 93 gesetzlichen Krankenkassen. Ob drei, fünf oder zehn das richtige Ziel sind, ist eine technische Frage. Dass 93 zu viele sind, ist längst eine politische, ökonomische und moralische zugleich.

Keine falschen Wunder: Eine Reduktion der Kassenzahl löst das GKV-Defizit nicht allein. Wer das behauptet, ist entweder Politiker oder verkauft eine Reform als Zaubertrick. Aber wer so tut, als sei die Zahl der Kassen nebensächlich, verkauft Stillstand als Vernunft.

Strukturreformen haben nicht nur fiskalische, sondern moralische Bedeutung. Ein System, das Solidarität verlangt, muss selbst sichtbar sparsam sein. Es kann nicht von Versicherten Opfer verlangen und zugleich seine eigene Struktur als unantastbare Vielfalt verklären.

Frankreich zeigt, dass gesetzliche Krankenversicherung ohne deutschen Kassenkarneval denkbar ist. Österreich zeigt, dass schlecht gemachte Fusion nicht spart. Deutschland zeigt bisher vor allem, dass es jede gewachsene Struktur so lange verteidigt, bis sie mit dem Wort »Tradition« gegen Kritik immunisiert wird.

Die eigentliche Frage lautet daher nicht: Können wir uns weniger Krankenkassen leisten?

Sondern: Können wir uns diese 93-fache Selbstbeschäftigung noch leisten – politisch, finanziell und intellektuell?

Oder mit anderen Worten: Frankreich hat eine Republik. - Deutschland hat 93 Kassenfürstentümer mit Versichertenanschluss.